最新！《日间诊疗病历书写基本规范》(试行) (一)
贡献者回答为贯彻落实相关指导文件，以提升日间诊疗质量，优化病历书写，提高工作效率，特制定《日间诊疗病历书写基本规范》（试行）。本规范基于《病历书写基本规范》（2010年）、《医疗质量安全核心制度要点》（2018年）等文件，旨在明确日间诊疗的定义，规范病历书写，确保患者安全与医疗质量。
日间诊疗定义为临床诊断明确、计划性诊疗在入院24小时内完成，并在短暂观察后出院的住院模式，适用于手术、操作或其他内科治疗，不包括门诊手术。特殊病例如病情需延期，住院时间不超过48小时。
日间诊疗病历涵盖患者基本信息、入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查等关键内容，分为手术与非手术病历。书写需遵循《病历书写基本规范》及相关指导文件，可使用专科化制式病历。
规范中明确指出，日间诊疗病历不包含非计划性24小时内入出院或24小时内入院死亡病例。具体书写要求包括住院病案首页、入出院记录、授权与知情同意书、手术安全核查等，强调记录患者病情特点、诊疗过程、注意事项和医嘱。
日间手术记录由术者撰写，需记录手术情况、术中发现及处理，术后24小时内完成。有创性操作记录需即时书写，符合《病历书写基本规范》要求。麻醉记录涵盖术前、术后访视，符合规范要求。
日间诊疗涉及手术、操作或特殊治疗，需包含相应知情同意书，内容需遵循《病历书写基本规范》。医嘱单仅需临时医嘱，符合规范标准。
日间手术记录应包含术前小结与讨论，除急诊手术外，所有手术前均需进行讨论，形式可灵活调整，术者必须参与。
对于延迟出院的患者，预计超过24小时但不足48小时，需记录延长原因、症状体征变化及处置。超过48小时者，需转为普通住院病历，单独书写病程记录。
入院前的门诊病历应按照《病历书写基本规范》要求书写，日间诊疗相关内容在门诊病历中记录。
本规范由中国医院协会病案专业委员会于2022年9月27日发布，旨在提升医疗服务质量，保障患者权益。
病历书写基本规范 (二)
贡献者回答病历书写基本规范主要包括以下几点：
态度与原则：
客观、真实、准确：病历记录必须反映患者的真实情况，不得夸大或缩小病情。及时、完整、清晰：记录要及时跟进患者的病情变化，内容要完整无遗漏，表达要清晰易懂。
书写材料与语言：
优先使用蓝黑墨水或碳素墨水：确保字迹清晰持久。文字用中文：必要时可使用通用的医学术语和外文缩写，但必须有中文译名。
错误修正：
任何错误都需修正：不得掩盖原有记录，应保持记录的连续性和真实性。
病历内容：
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄等。主诉现病史：详细描述患者的入院原因、病情经过和现有状况。既往史：记录患者的健康史，如慢性病、手术、过敏等。个人史：涉及接种情况和生活习惯等。家族史：对于遗传病的了解不可或缺。女性月经状况：需特别记录。系统查体：涵盖身体各系统的基本状况。专科查体：针对当前疾病进行专业评估。辅助检查结果：诊断和治疗的重要依据。
总结：病历书写是一项严谨而细致的工作，必须遵循规范，确保信息的准确性和完整性，以维护患者的健康和医疗质量。
病历书写规范 (三)
贡献者回答病历书写规范主要包括以下内容：
入院记录：
一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族等基本信息。主诉：促使病人就诊的主要症状或体征及其持续时间。现病史：病人本次疾病的发生、演变、诊疗情况。既往史：过去健康状况、疾病史、传染病史等。系统回顾：包括各大系统的体格检查情况。个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史：记录相关个人信息及家族健康情况。体格检查：生命体征及各系统检查情况。辅助检查：入院前所作的实验室检查和器械检查及其结果。病历摘要：概述病史要点、重要检查结果。诊断：综合分析所作的诊断，包括病因、病理解剖部位和功能诊断等。医师签名：在初步诊断的右下角签全名。
其他病历内容：
病程记录：记录病人在住院期间的病情变化、治疗效果等。手术同意书、麻醉同意书：记录病人及其家属对手术、麻醉的知情同意情况。输血治疗知情同意书：记录病人对输血治疗的知情同意情况。特殊检查同意书：记录病人对特殊检查或治疗的知情同意情况。病危通知书：在病人病情危重时，向家属发出的通知书。医嘱单：记录医生对病人的治疗、护理等指示。辅助检查报告单：记录各项辅助检查结果。体温单：记录病人的体温等生命体征。医学影像检查资料、病理资料：记录医学影像检查及病理检查的结果。
在书写病历时，应确保内容准确、完整、清晰，并符合相关法律法规及医疗规范的要求。
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